OUDEREN centrum

Stichting

INSCHRIJFFORMULIER                        

Ja ik wil vriend van de Zilverberk worden !

Bedrijf / Naam

Naam contactpersoon

Adres

PC + Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Mijn jaarlijkse bijdrage is € ……………., welke ik zal storten op uw rekening bij de

RABOBANK Prinsenbeek 14.66.00.371 t.n.v. Stichting de Zilverberk Prinsenbeek

Minimale bijdrage per jaar € 100,-

Graag retourneren per post of per mail aan:

P/A Stichting de Zilverberk

Beeksestraat 88B

4841 GD Prinsenbeek

Dit e-mailadres is beschermd tegen spambots. U heeft Javascript nodig om het te kunnen zien.

Handtekening:

Banner